Острый парапроктит — острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного про­цесса из анальных крипт и анальных желёз.

Причины парапроктита

 В большинстве случаев парапроктит вызывает смешанная микрофлора. Чаще всего обнаруживают стафилококки и стрептококки в сочетании с кишечной палочкой и протеем.

Предрасполагающие факторы в возникновении гнойного процесса в параректальной клетчатке:

• ослабление местного и гуморального иммунитета при истощении, алкоголизме, вследствие острой или хронической инфекции (ангина, грипп, сепсис);
• сосудистые изменения при сахарном диабете и атеросклерозе;
• функциональные нарушения (запоры, поносы);
• наличие геморроя, трещин заднего прохода и криптита.

Парапроктит механизм развития

Анатомическая граница между прямой кишкой и анальным каналом проходит по аноректальной линии. На этом уровне расположены морганиевы крипты — «кармашки», дно которых расположено примерно на границе верхней и средней трети анального канала. На дне крипт открываются выводные протоки анальных желёз.

Анальные железы — каналы, в которые может проникнуть инфекция из просвета прямой кишки. Если происходит закупорка протока железы вследствие отёка слизистой оболочки прямой кишки (при диарее), микротравмы или рубцовых изменений выводных протоков (перенесённый криптит), то возможно развитие острого воспаления группы анальных желёз, открывающихся в крипту (крипты) и, как следствие, возникновение микроабсцесса в стенке анального канала.

Микроабсцесс, возникший вследствие воспаления железы, поначалу локализован в области крипты, не выходит за пределы внутреннего сфинктера и при благоприятном стечении обстоятельств может опорожниться через крипту. Но если абсцесс распространяется вглубь в межсфинктерное пространство, то возникает парапроктит. По перегородкам межсфинктерного пространства гной может пойти по разным направлениям, вызывая образование гнойников параректальных клетчаточных пространств.

По локализации поражения различают подкожный, подслизистый, межмышечный, седалищно-прямокишечный (ишиоректальный), тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) и как один из видов тазово-прямокишечного — позадипря-мокишечный гнойники.

По локализации крипты, вовлечённой в процесс воспаления, парапроктит может быть задним, передним или боковым. На первом месте по частоте стоит задний парапроктит, на втором — передний, реже всего поражаются крипты на боковых стенках. Более частое поражение крипт по задней стенке можно объяс­нить тем, что задние крипты более глубокие и хуже дренируются, они чаще трав­мируются твёрдым калом из-за более жёсткой фиксации стенки кишки по задней полуокружности.

Парапроктит симптомы

Заболевание, как правило, начинается остро. Вслед за коротким продромальным периодом с недомоганием, слабостью и головными болями появляется нарастающая боль в прямой кишке, промежности или в тазу, сопровождаемая повышением температуры тела и ознобом. При локализации гнойника в подкожной клетчатке клинические проявления выражены более ярко и определённо: болезненный инфильтрат в области заднего прохода, гиперемия кожи и повышение температуры тела вынуждают пациента обратиться к врачу, как правило, впервые дни после начала заболевания.

Иногда парапроктит впервые дни болезни проявляется общими симптомами: познабливанием, плохим самочувствием, тупыми болями в тазу и прямой кишке, усиливающимися при дефекации. Местные изменения появляются в поздней стадии (5-6 день) в виде асимметрии ягодиц, инфильтрации и гиперемии кожи.

Наиболее тяжелое течение парапроктита, при котором гнойник расположен глубоко в тазу. Впервые дни болезни преобладают общие симптомы воспаления: лихорадка, озноб, головная боль и боли в суставах. Боли локализуются в тазу и в низу живота. Часто пациенты обращаются к хирургу или урологу, а женщины ещё и к гинекологу. Нередко их лечат от острых респираторных заболеваний и гриппа. Продолжительность этого периода иногда достигает 10-12 дней. В дальнейшем отмечают усиление болей в тазу и прямой кишке, задержку стула и мочи, выраженные симптомы системной воспалительной реакции.

Если происходит гнойное расплавление стенки прямой кишки, гной прорывается в просвет прямой кишки, у женщин гнойник может вскрыться и во влага­лище. Осложнённое течение пельвиоректального парапроктита с опорожнением гнойника в кишку или влагалище часто сглаживает картину заболевания, так как боли уменьшаются, а температура снижается. Выделение гноя и крови из кишки и влагалища может симулировать наличие дизентерии или гинекологического заболевания.

 Осложнения парапроктита

 Самое грозное осложнение острого парапроктита — распространение воспаления на клетчаточные пространства таза, гнойное расплавление стенки прямой кишки. В этом случае кишечное содержимое попадает в параректальную клетчатку и открывается возможность широкого распространения инфекции. Отмечены случаи гнойного расплавления уретры. Учитывая непосредственное соседство с тазовой брюшиной и сообщение тазовой клетчатки с забрюшинной, нельзя исключить возможность прорыва гноя в брюшную полость и забрюшинное пространство. Такие осложнения, как правило, возникают при запоздалом обращении к врачу пожилых, ослабленных больных, при наличии сахарного диабета или сосудистых расстройств.

После вскрытия гнойника спонтанно или хирургическим способом без ликвидации гнойного хода и поражённой крипты в дальнейшем, как правило, формируется свищ прямой кишки. Если свищ не образовался, но при этом остался очаг воспаления в области анальных желёз и межсфинктерного пространства, то через какое-то время возникает рецидив острого парапроктита.

 Диагноз парапроктит

 Диагностика подкожного парапроктита достаточно проста. Гнойник, расположенный в подкожной клетчатке перианальной зоны, проявляется быстро и ярко: боли, гиперемия кожи на стороне поражения и сглаженность складок перианальной кожи. При расположении гнойника вблизи заднепроходного отверстия оно может приобретать щелевидную форму. Пальпация в области воспаления резко болезненна, но флюктуации вначале может и не быть, так как этот симптом возникает позднее.

Ишиоректальный парапроктит может давать изменения, видимые глазом в поздней стадии, когда заметна выраженная асимметрия ягодиц и сглаживание перианальных складок. Поэтому, если больной обратился по поводу познабливания, ухудшения самочувствия, сна и при этом его беспокоят тупые постоянные боли в прямой кишке и тазу, усиливающиеся при дефекации, но нет видимых на глаз изменений в области заднего прохода, проведите пальцевое исследование прямой кишки. Уже в самые ранние сроки заболевания можно выявить уплощение стенки кишки выше анального канала, сглаженность складок слизистой оболочки, наличие уплотнения и резкую болезненность на стороне поражения.

Подслизистый парапроктит-диагностируют при пальцевом исследовании прямой кишки. Обычно определяют выраженное выбухание гнойника в просвет кишки. Гной может распространяться как вниз, в подкожное клетчаточное пространство, так и вверх, отслаивая слизистую нижнеампулярного отдела прямой кишки. Подслизистый парапроктит часто вскрывается самостоятельно в просвет кишки и, если дренаж достаточный, может наступить самопроизвольное выздоровление. Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит протекает наиболее тяжело, его зачастую диагностируют поздно. Воспалительный процесс локализован глубоко в тазу. Верхняя граница пельвиоректального пространства — тазовая брюшина, нижняя граница — мышца, поднимающая задний проход. Наружный осмотр промежности обычно не позволяет диагностировать пельвиоректальный парапроктит. Его признаки, видимые при наружном осмотре пациента, появляются только в поздней стадии.

Пельвиоректальный гнойник, как правило, можно распознать, применив только пальцевое исследование прямой кишки.

 Парапроктит операция

Методы хирургического лечения парапроктита

Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операция должна быть выполнена тотчас после установления диагноза, её относят к разряду неотложных. Чаще всего применяют внутривенный наркоз, перидуральную и сакральную анестезии, масочный наркоз. Основные задачи радикальной операции — обязательное вскрытие и дренирование гнойника, ликвидация поражённой крипты и гнойного хода. При ликвидации связи гнойника с кишкой можно рассчитывать на полное выздоровление пациента. Радикальные операции при остром парапроктите помимо вскрытия и дренирования полости абсцесса включают:

• иссечение поражённой крипты и рассечение гнойного хода в просвет кишки;
• иссечение поражённой крипты и проведение лигатуры;

Самая распространённая радикальная операция при остром парапроктите — вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение поражённой крипты и рассечение гнойного хода. Точно определить поражённую крипту сложно, поэтому лучше прибегнуть к прокрашиванию хода и крипты. Для этого полость гнойника пунк­тируют толстой иглой, извлекают шприцем 2-3 мл гноя (для бактериологического исследования) и по этой же игле в полость вводят 1-2 мл 1% раствора метиленово-го синего с добавлением 3% раствора перекиси водорода* (1:2). Краска из полости абсцесса по гнойному ходу проникает в просвет кишки и окрашивает крипту. После этого со стороны кожи промежности вскрывают гнойник.

 Прогноз при парапроктите

При своевременно и правильно выполненной радикальной операции при ост­ром парапроктите прогноз вполне благоприятный. При операции простого вскрытия абсцесса без ликвидации связи его с просветом кишки выздоровление мало вероятно, скорее всего, сформируется свищ прямой кишки или возникнет рецидив острого парапроктита.

Автор к.м.н.Котелевский Е.В.