Рефлюкс эзофагит

Рефлюкс-эзофагит

Рефлюкс-эзофагит (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ГЭРБ) - заболевание, связанное с нарушением замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и продолжительным воздействием желудочного содержимого (кислоты) на слизистую оболочку пищевода. То есть кислое желудочное содержимое беспрепятственно попадает в пищевод, где в норме щелочная среда, и тем самым вызывает воспаление.

Причины развития рефлюкс-эзофагита

Рефлюкс-эзофагит (ГЭРБ) - многофакторное заболевание. Назвать причину развития рефлюкс-эзофагита у конкретного пациента не всегда представляется возможным. Это может быть и лишний вес, и переедание на ночь и тяжелый физический труд, а так же врожденное заболевание и другие факторы.
Наиболее часто рефлюкс-эзофагит (ГЭРБ) возникает на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Непосредственной причиной рефлюкс-эзофагита является длительный контакт желудочного (соляная кислота, пепсин) или дуоденального содержимого (желчные кислоты, трипсин) со слизистой оболочкой пищевода.

Клиника рефлюкс эзофагита

Симптоматика рефлюкс-эзофагита довольно разнообразна по частоте возникновения, интенсивности и продолжительности тех или иных симптомов. Среди симптомов рефлюкса-эзофагита основное значение имеют изжога. Под понятием "изжога" обычно понимают своеобразное чувство жжения или тепла различной интенсивности и продолжительности, возникающее за грудиной (на уровне нижней ее трети) и/или в подложечной области. Изжога усиливается при наклонах туловища, а также при горизонтальном положении больных и физических нагрузках

Вторым по частоте симптомом рефлюкс-эзофагита является загрудинная боль. Боли, появляющиеся за грудиной и других отделах грудной клетки, чаще всего в ее левой половине, нередко рассматриваются как "стенокардические". В отличие от стенокардических болей, боль при рефлюкс-эзофагите часто проходит при изменении положения тела или приеме антацидных препаратов.

Отрыжка – также один из наиболее частых симптомов рефлюкс-эзофагита, однако обычно меньше беспокоящая больных. Отрыжка часто усиливается после приема пищи, особенно во второй половине дня, и употребления газированных напитков. Иногда отрыжка сочетается со срыгиванием пищи, особенно при физическом напряжении, наклонах туловища, в положении лежа.

При рефлюкс-эзофагите достаточно часто появляются жалобы характерные для заболеваний других органов и систем. Нередко возникновение аритмий, кашля усиливающегося в положение лежа и по утрам, осиплость голоса, ларингиты.

Диагностика рефлюкс эзофагита

Для выявления рефлюкс-эзофагита используются различные методы. При рентгенографии пищевода удается зафиксировать попадание контраста из желудка в пищевод, обнаружить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Более надежным методом выявления гастроэзофагеального заброса является суточная рН-метрия пищевода, позволяющая оценить частоту, продолжительность и выраженность рефлюкса. Суточная рН метрия на сегодняшний день является «золотым стандартом» в диагностике рефлюкс-эзофагита.

Однако основным методом диагностики рефлюкс-эзофагита является эндоскопический. С помощью эндоскопии можно получить подтверждение наличия рефлюкс-эзофагита и оценить степень его тяжести. В соответствии с эндоскопической классификацией различают 4 степени эзофагита:

I степень - отдельные не сливающиеся эрозии и/или эритема дистального отдела пищевода;
II степень - сливающиеся, но не захватывающие всю поверхность слизистой эрозивные поражения (необходима консультация хирурга);
III степень - язвенные поражения нижней трети пищевода, сливающиеся и охватывающие всю поверхность слизистой (показано оперативное лечение);
IV степень - хроническая язва пищевода, стеноз, пищевод Баррета (показано оперативное лечение рефлюкс-эзофагита)

Лечение рефлюкс эзофагита

Цель лечения рефлюкс эзофагит - купирование симптомов, улучшение качества жизни, лечение эзофагита, предотвращение или устранение осложнений. Лечение может быть консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение рефлюкс эзофагита

Консервативное лечение включает в себя:

рекомендация больному определенного образа жизни и диеты;
прием антацидов и производных альгиновой кислоты;
антисекреторные препараты (блокаторы H 2 -рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы);
прокинетики, нормализующие моторику (активизация перистальтики, усиление активности НПС, ускорение эвакуации из желудка).

Общие рекомендации по режиму и диете

Основные правила, которые должен соблюдать больной:

после принятия пищи избегать наклонов вперед и не ложиться; спать с приподнятой головой;
не носить тесную одежду и тугие пояса;
избегать обильных приемов пищи;
не есть на ночь;
ограничить потребление продуктов, вызывающих снижение давления НПС и оказывающих раздражающее воздействием (жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые);
отказаться от курения;
избегать накопления избыточной массы тела;
избегать приема лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, седативные препараты и транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, бета- блокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты).

Медикаментозное лечение рефлюкс-эзофагита

Антациды и альгинаты

Антацидная терапия преследует цель снижения кислотной агрессии желудочного сока. Повышая внутрижелудочную рН, эти препараты устраняют патогенное воздействие соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода. В настоящее время ощелачивающие средства выпускаются, как правило, в виде комплексных препаратов, их основу составляют гидроксид алюминия, гидроксид или гидрокарбонат магния, т. е. невсасывающиеся антациды (фосфалюгель, маалокс, магалфил и др.). Наиболее удобной фармацевтической формой при ГЭРБ являются гели. Обычно препараты принимают 3 раза в день через 40 - 60 мин после еды, когда чаще всего возникают изжога и ретростернальные боли, и на ночь. Рекомендуют также придерживаться следующего правила: каждый приступ боли и изжоги следует купировать, поскольку эти симптомы указывают на прогрессирующее повреждение слизистой пищевода.

В лечении рефлюкс-эзофагитов хорошо зарекомендовали себя препараты, содержащие альгиновую кислоту. К таким препаратам относится гевискон. Альгиновая кислота образует пенную антацидную взвесь, которая плавает на поверхности желудочного содержимого и попадает в пищевод в случае желудочно-пищеводного рефлюкса, оказывая лечебное воздействие.

Антисекреторные препараты при рефлюкс-эзофагите

Цель антисекреторной терапии рефлюкс эзофагита (ГЭРБ) – системно снизить кислотность желудочного содержимого, тем самым уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе.
На сегодняшний день для лечения эзофагита применяют множество антисекреторных препаратов. Наиболее популярный, но далеко не самый эффективный препарат омепразол. К сожалению омепразол не всегда полностью выключает секрецию желудка и не обеспечивает защиту на все сутки. Кроме того из-за его популярности появилась много фальсификатов. Наиболее эффективные препараты для лечения рефлюкс-эзофагита это эзомепразол (нексиум, и др.) и рабепрозол (париет). Нексиум назначают по 20 мг два раза утром и вечером за 20 мин до еды. Париет назначают 20 мг один раз в день, утром за 20 мин до еды. Эти препараты при пептическом эрозивно-язвенном эзофагите, обеспечивают рубцевание пораженных участков в 90 - 96% через 4 -5 недель, а уменьшение симптомов после первого применения.

Прокинетики (средства улучшающие моторику ЖКТ) в лечении рефлюкс эзофагита

Антирефлюксное действие оказывают прокинетики (препараты улучшающие моторику). Одним из первых препаратов этой группы был метоклопрамид (церукал, реглан). Метоклопрамид повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускоряет эвакуацию из желудка, оказывает положительное влияние на транзит через пищевод и уменьшает гастроэзофагеальный рефлюкс. К недостаткам метоклопрамида следует отнести его нежелательное центральное действие (головная боль, бессонница, слабость, импотенция, гинекомастия, усиление экстрапирамидальных расстройств). В последнее время вместо метоклопрамида при рефлюкс-эзофагите с успехом используется мотилиум, который является антагонистом периферических дофаминовых рецепторов. Эффективность мотилиума как прокинетического агента не превышает таковую метоклопрамида, но препарат не проходит через гематоэнцефалический барьер и практически не оказывает побочных действий. Мотилиум выпускается фирмой "Янссен", его назначают по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в день за 15 - 20 мин до еды. Последним поколением прокинетиков применяющихся при рефлюкс-эзофагите является ганатон, лишенный многих недостатков церукала и мотилиума. Ганатон назначают аналогично мотилиуму.

К сожалению, консервативное лечение рефлюкс-эзофагита, не избавляет пациента от рефлюкса полностью, а лишь ликвидирует его осложнения и, снижая кислотность желудочного содержимого, улучшает качество жизни. Препараты, применяемые для лечения эзофагита действуют непосредственно во время их приема, не накапливаясь в организме. Поэтому клинка рефлюкс-эзофагита возвращается в более чем 70% случаев после отмены лекарственных средств. Между тем пожизненное применение антисекреторных препаратов не безопасно. Поэтому у таких пациентов приходится прибегать к хирургическому лечению

Хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита

Хирургическое лечение эзофагита осуществляется лапароскопически через проколы, без разреза. Во время операции из желудка формируется фундопликационная манжета препятствующая рефлюксу в пищевод (см.рисунок). Операция технически соответствует хирургическому лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

В 90% случаев операция привод к полному излечению пациентов с рефлюкс-эзофагитом.

Показания к оперативному лечению: 1) безуспешность консервативного лечения. Возврат симптомов сразу после отмены препаратов; 2) осложнения рефлюкс-эзофагита (стриктуры, эрозивно-язвенные поражения, повторные кровотечения); 3) частые аспирационные пневмонии; 4) пищевод Баррета (разрастания кишечного эпителия в пищеводе) 5) Бронхиальная астма, ХОБЛ, бронхит, ларингит на фоне рефлюкс-эзофагита.

Автор статьи к.м.н. Сиюхов Р.Ш.